"Error humano" ó "Errores de los humanos"

Escrito por: José Antonio Madiedo Acosta.

Yendo al dominio concreto de la marina civil, comprobaremos que los índices de siniestralidad superan a los de la construcción, minería y otras actividades productivas consideradas tradicionalmente como las más peligrosas.

Los estudios realizados sobre unos 1.000 casos de accidentes en la mar, nos mostrarán que ese nivel de riesgo no se debe a la hostilidad del medio marino, a novelescas tempestades, a bajíos y triángulos misteriosos, a olas gigantescas y monstruos marinos, sino a todo un conjunto de circunstancias que hacen que el entorno ambiental del marino sea arriesgado y estresante. En la pesca las condiciones son aún más duras y adversas que en la marina mercante. Pero ese ambiente no se origina en el barco. Ese ambiente sigue en su gestación un proceso bien definido. El barco nace en las especificaciones técnicas, se plasma en planos que son examinados y aprobados por la Administración y empresas clasificadoras; se construye en el astillero bajo el control de diversos técnicos y sale a la mar, tras unas pruebas oficiales, con unas características que van a condicionar su existencia y la de las personas que lo habitan y tienen en él el escenario de sus acciones.

Las características de la tripulación, su régimen de trabajo, el mantenimiento del barco, el modo de gestionarlo, la información, la “jerarquización” del mando, las retribuciones, los tráficos a los que se dedica y los controles de operación a los que es sometido van a incidir en su vida tecnológica y en los niveles de riesgo. Todos esos condicionantes tienen unos responsables cuyas actuaciones, anteriores o actuales, pueden ser la causa o concausa remota o próxima de accidentes. Por otra parte, ruidos, vibraciones, olores, emanaciones de gases tóxicos, radiaciones, temperaturas, alimentación, limpieza, condiciones meteorológicas, relaciones personales, alojamientos, localización geográfica, ropas, nuevas tecnologías, equipos personales, comunicaciones, funcionamiento de equipos y sistemas y un largo etc, configuran todo un elenco de factores convergentes en la creación del ambiente. Las comunicaciones con los prácticos, con los controladores de tráfico, entre barcos, con los remolcadores y buques de salvamento, con la naviera, con las costeras, etc. también han de ser examinados en caso de accidente.

Las organizaciones internacionales y las administraciones públicas competentes tienen una notable cuota de responsabilidad en los accidentes marítimos. Basta recordar algunas errores vividos en las costas gallegas, por ejemplo en el caso del “Urquiola” para poder entenderlo. Indudablemente el capitán, el jefe de máquinas, el primer oficial, el oficial radioelectrócnico y el resto de la tripulación tienen su responsabilidad en la navegación, en la organización de las guardias, en la disciplina a seguir en el puente, en el uso de los equipos, en las maniobras, en la observancia de las reglas de navegación, en el consumo de alcohol y drogas, en los horarios de descanso, en las operaciones de carga, de largada y recogida de aparejos, en el mantenimiento de las maquinas y equipos auxiliares, en las comunicaciones etc. Esa responsabilidad en ningún caso puede ser absoluta como se pretende, sino que en muchas casos está condicionada o depende de decisiones que se toman en la naviera y están generalmente amparadas por la normativa vigente. Aunque, como ya se ha visto, sea el capitán el que paga con la cárcel los despropósitos propios y ajenos.

Quienes legislan, diseñan, construyen, inspeccionan, controlan, autorizan, refrendan y gestionan barcos con deficiencias estructurales, operativas o de otra naturaleza que afectan a la integridad del propio barco, a las personas vinculadas a éste o suponen un riesgo para la seguridad de la navegación y del medioambiente, tiene una responsabilidad muy elevada en la producción de un evento inesperado con resultado indeseado; en definitiva, en la producción de accidentes. Por esa razón no deja de ser lamentable y absurdo que haya colectivos profesionales que sistemáticamente culpen a los marinos, y especialmente a los capitanes, de los accidentes marítimos. A la vista de cuanto antecede, mas que de “error humano”, deberíamos referirnos a “errores de los humanos”, del “factor humano” como elemento clave para comprender los accidentes.

Quienes se empeñan en sostener lo insostenible, en imponer criterios anacrónicos en el mundo marítimo, en sustituir a los profesionales con formación y experiencia por tecnoburocratas inexpertos; en desvirtuar la realidad, en prolongar una situación que tarde o temprano pasa factura, abonan el campo de riesgos y cultivan el germen de los accidentes. Y se debe recordar que la factura de los accidentes la pagan los navieros, los marinos, -en muchos casos con sus vidas-, los seguros, los ayuntamientos, los gobiernos, pero siempre, siempre va a parar a la cuenta del contribuyente. Esta asociación considera urgente que se estudie seriamente la incidencia del factor humano en los accidentes marítimos y se deje de recurrir al “error humano” como la causa de todos los accidentes. El “error humano” tal como se nos ha pretendido inculcar se traslada a nuestras mentes como un error simple, aislado, redondo y limpio de contornos, fácilmente imputable a un individuo concreto, pero evidentemente no es así.

Cualquiera que se haya preocupado de analizar los informes relativos a accidentes como los del “Torrey Canyon”, “Estonia”, “Exxon Valdez”, “Titanic” etc, podrá comprobar que no hay posibilidad de simplificar y adjudicar el “error humano” a un solo individuo. En el caso del petrolero “Torrey Canon”, - que embarranca en 1.967 en las Islas Scilly tirando al mar 100.000 toneladas de petróleo-, las presiones sobre el capitán para evitar la pérdida de la pleamar en Milford Haven y en consecuencia una espera de 5 días antes de disponer de una nueva marea favorable, le llevo a seguir la ruta del accidente. Un aligeramiento innecesario de carga y un error en el diseño del sistema de cambio de gobierno automático a manual se encargarían de rematar el desastre completo. Es decir, el accidente fue producto de una sucesión de decisiones e interpretaciones erróneas, en mar y tierra. Cuando uno se propone trazar sobre un papel el “árbol de todos los fallos posibles”, con todas las ramificaciones e interdependencias posibles; con todos los factores y condicionantes que se dan en la realidad, comprendemos que estamos muy lejos de alcanzar el modelo deseado. En otro orden de cosas, nos llama la atención que siempre que hay un accidente, ya sea de un tren, de un avión o de un barco, lo más frecuente, es que se atribuya a un “error humano” y, al mismo tiempo, quienes así lo presentan declinan sistemáticamente cualquier tipo de responsabilidad escudándose en que habrá que esperar a los resultados de la investigación. La realidad es que en España, al menos en el ámbito o dominio de lo marítimo, las investigaciones o no se llevan a cabo o carecen, salvo excepciones, de un mínimo rigor. Como prueba tenemos el caso del desastre del Prestige que, siete meses después del desastre, el mutismo oficial sobre las causas reales del mismo sigue siendo total. Teorías en torno al error humano,. En los años sesenta, los accidentes se atribuían al “error humano” en un 60 % de los casos. En nuestros días, el porcentaje se ha elevado hasta el 85-90 %. Siendo el “error humano” la mayor causa de accidentes, no resulta ocioso preguntarse cómo definir el “error humano” o cual es la naturaleza del mismo. Lo sorprendente es que no una hay definición precisa. Y no la hay, entre otras razones, porque el mismo término “error” se utiliza para indicar: (a) el resultado o la consecuencia, (b) el acto en si mismo, (c) o la posible causa. Es evidente que con tal ambigüedad de significados no es posible establecer una relación causa-efecto. En las actuaciones cotidianas, nos confundimos, fallamos, cometemos deslices, sufrimos lapsos, y en algunas ocasiones violamos normas, como por ejemplo las de tráfico. Cada una de esas expresiones definen acciones emparentadas directamente con el “error humano”, aunque han de ser asociadas con diferentes formas y grados del mismo. Para Hollnage (1998) es imposible observar el error humano directamente. Debe hacerse indirectamente, a través del análisis del entorno. Para Senders-Moray (1991) el “error humano” es el resultado de un ambiente o entorno originado desde un proceso psicológico a diferentes niveles: percepción, concentración, memoria, pensamiento, solución del problema y toma de decisión. Si tratamos de conocer la opinión de los especialistas sobre este asunto, también encontraremos serias discrepancias. Por ejemplo, algunos ingenieros pueden ver al individuo como un componente más de un sistema, con el mismo tipo de fallos y aciertos que cualquier equipo. Para los sicólogos, lo más frecuente es que partan de considerar el entorno humano como un condicionante esencial en el que se desarrollan procesos volitivos. Para los sociólogos los errores están asociados con los modos o aspectos dominantes del sistema tecno-social en el que se desenvuelve el proceso. Tal es así, que la estructura de la organización en la que el individuo esta sumergido y el modo de gestionar han de ser consideradas variables de gran importancia a la hora de evaluar el error. No hay pues unos criterios claros que nos sirvan como pauta o punto de referencia. Se constata, no obstante, el propósito perseverante de simplificar y modelizar las causas de los accidentes para convertirlas en parámetros y medidas objetivas; sin embargo, también se afianzan las posiciones de otros investigadores más preocupados por conocer las intenciones momentáneas, los propósitos y metas que condicionan el acto individual. De la convergencia y visión integrada de los diferentes enfoques, es muy probable que surja un modelo identificador de responsabilidades más ponderado y justo. Son muchas las variables que habrá que considerar y sopesar a la hora de enjuiciar las causas de un accidente. Hemos de huir, en tanto que no haya modelos que incluyan todas las posibles variables, de la simplificación y la adjudicación gratuita de responsabilidades al primer impulso.